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新农合确定参保就医框架 让“信息多跑路群众少跑腿” 正
来源:admin 作者:admin 发布日期:2016-6-16 点击次数:1343
 人社部6月13日在网站发文表示,异地就医要让“信息多跑路、群众少跑腿”。为此,人社部已专门成立了部领导直接挂帅的领导小组,主要工作包括一个项目、两级系统、三类文件。专家认为,医保跨省结算一方面是医保联网的技术问题,一方面也是结算病种、价格、报销比例、医保支付标准的问题。对新农合的异地结算,卫计委和财政部近日已联合发文做出明确。

  据人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波介绍,一个项目是“金保二期”项目立项。两级系统是部级系统和省级系统,目前后台已经开始改造。三类文件包括大量的政策、管理和标准性文件,比如信息系统的对接标准、药品目录和医疗服务项目名称和标准统一等。

  《经济参考报》记者了解到,目前,一个项目、两大系统、三类文件都在同步做,完成后包括社保卡出省就医互不相认在内的诸多问题将得到解决。参保人在参保地备案,在就医地刷卡结算,仅支付个人需要支付的费用,所有的工作全部通过后台运算完成。

  加快推进基本医保全国联网和异地就医结算是今年医改工作重点。此前,人力资源和社会保障部提出,今年底实现跨省异地就医联网结算,重点解决异地安置退休人员住院费用的即时报销,2017年逐步解决符合转诊条件的住院费用的结算。目前,有27个省的省内住院费用直接结算已经实现。

  在新农合领域,近日,国家卫生计生委会同财政部联合制订了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》(以下简称《实施方案》),对推进新农合异地就医联网结报工作提出了明确的时间进度表。2016年底前,完善国家和省级新农合信息平台,基本建成新农合异地就医信息系统,实现省内异地就医联网结报,开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点;2017年底前,基本实现新农合转诊住院患者全国异地就医联网结报。

  中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵对《经济参考报》记者表示,搭建一个全国统一的结算网络,是实现医保全国漫游的基础。各地的制度、技术标准要衔接,各种手续、规程也必须衔接一致。尤其是计算机系统,双方的系统必须兼容,在这种信息兼容的情况之下,才能做到异地结算。

  事实上,各地对于省内异地就医结算探索已经有近十年的时间,最大的难题一直不是“联网”,而是“结算”。由于当时医保统筹层次低,大多数实行省辖市和县级统筹,各统筹地区医保政策不一,筹资待遇、支付标准、就医管理存在差别,资金池分散,给医保异地结算带来了难度。

  针对上述问题,《实施方案》明确了改革路径。在结算方面,目前初步框架是参保地待遇、就医地目录。对于跨省就医患者,报销政策应当依据定点协议执行。在确保资金运行平稳的前提下,可参照就医地的报销目录,支付比例仍执行参合地规定;也可选择执行参合地省(区、市)制定的统一政策。异地就医患者的新农合基金支付部分由医疗机构垫付,医疗机构定期向就医所在省级结算中心申请垫付资金回款,结算中心审核回款申请材料,并按月将核准金额拨付给医疗机构。参合地省级结算中心定期与就医地省级结算中心进行资金结算,并负责与省内各统筹地区进行资金结算。

  异地结算的实现方便了群众就医,但基金支付压力会不会有所增加?有社保系统人士担忧,跨省异地就医实施后,医疗资源丰富的上海、北京等大城市医疗资源发达,医疗成本也相应较高,无疑将承担更多异地结算任务,患者外出看病,会让本地医保基金吃紧。对此专家表示,异地就医的参保人员中,跨省异地就医的只占其中10%,只要按照参保地的报销待遇规则执行,医保“漫游”并不会增加当地基金支付压力。
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